Я, ________________________________________________________

Ф.И.О., год рождения

в  связи  с высоким риском  потери  беременности, связанной с  имеющейся  у меня многоплодной беременностью, прошу провести мне редукцию ____________эмбриона(ов).

Мне   разъяснен  порядок  проведения  операции  редукции  эмбрионов.

Я   информирована,   что  операция  редукции  эмбрионов  может  привести  к прерыванию беременности.

Я  понимаю,  что  по  причинам,  не  зависящим  от  врачей  и  медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений,  как:

— кровотечение;

— инфекционно-септические заболевания;

— аллергические реакции на вводимые препараты;

— тромбоэмболические осложнения,

которые  могут потребовать  интенсивной  терапии  и/или  незапланированного оперативного  вмешательства  (вплоть  до  удаления  матки  и ее придатков).

Заявляю,  что  изложила  врачу  все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических,  психических и других заболеваниях в моей семье.

Я  подтверждаю,  что   внимательно   прочла   и   поняла  всю  информацию о процедуре,  предоставленную  мне  специалистами  медицинской  организации о целях,  методах  оказания  медицинской  помощи, связанном  с  ними  риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых  результатах;  я  имела  возможность  обсудить  с врачом все интересующие  или  непонятные  мне  вопросы в этой области. На все заданные вопросы  я  получила  удовлетворившие  меня  ответы.  Мое  решение является свободным  и  представляет  собой  информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Ф.И.О.беременной _________________________________________________________
Подпись ________________________________________________________
Дата ____________________

 

Врач Абовян Давид